Description
La dysfonction érectile se définit comme l’incapacité persistante d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante. Elle concerne une part importante des hommes après 40 ans et peut révéler une maladie cardiovasculaire, un diabète, une neuropathie, un trouble hormonal ou un facteur psychologique. Le vardénafil n’est pas un aphrodisiaque : il ne crée pas le désir. Une stimulation sexuelle reste indispensable pour qu’une érection apparaisse.
Dans un contexte hospitalier, comme à la pharmacie du Centre Hospitalier de Nemours, ce médicament s’inscrit dans une prise en charge globale : évaluation cardiaque, revue des interactions, conseil de prise et orientation vers le prescripteur. Il s’agit d’un médicament de liste I, délivré uniquement sur ordonnance.
Place du vardénafil parmi les inhibiteurs de la PDE5
Le vardénafil est le troisième inhibiteur de PDE5 oral largement utilisé, après le sildénafil (Viagra et génériques) et avant le tadalafil (Cialis et génériques). Il se distingue par une bonne sélectivité pour la PDE5, un début d’action parfois un peu plus précoce que celui du sildénafil chez certains patients, et une durée d’effet de l’ordre de 4 à 5 heures. Contrairement au tadalafil, il n’est pas conçu pour une prise quotidienne à faible dose ni pour le traitement des symptômes de l’hyperplasie bénigne de la prostate.
Une particularité pharmacologique importante : le vardénafil peut allonger modestement l’intervalle QT. Cette propriété, plus marquée que pour le sildénafil ou le tadalafil, impose une prudence particulière chez les patients à risque de trouble du rythme.
Mécanisme d’action
Lors d’une stimulation sexuelle, les terminaisons nerveuses des corps caverneux libèrent de l’oxyde nitrique (NO). Le NO active la guanylate cyclase soluble, qui convertit le GTP en GMP cyclique (GMPc). Le GMPc diminue le calcium intracellulaire des cellules musculaires lisses, provoque leur relaxation et permet la vasodilatation des artères péniennes. Le sang remplit alors les sinus caverneux : l’érection s’installe.
L’enzyme PDE5 dégrade le GMPc et met fin à cet effet. Le vardénafil inhibe de façon sélective et réversible la PDE5. Le GMPc s’accumule, la vasodilatation se prolonge et l’érection peut être obtenue et maintenue plus facilement. Sans stimulation sexuelle, le NO n’est pas libéré en quantité suffisante : le médicament reste inefficace.
Le vardénafil présente une affinité élevée pour la PDE5. Sa sélectivité vis-à-vis de la PDE6 (impliquée dans la phototransduction rétinienne) est généralement meilleure que celle du sildénafil, ce qui explique des troubles visuels souvent moins marqués. Il conserve néanmoins un effet vasodilatateur systémique modéré, d’où le risque d’hypotension en association avec les nitrates ou le riociguat.
Pharmacocinétique utile en pratique
Après prise orale du comprimé pelliculé à jeun, le pic plasmatique survient le plus souvent entre 30 et 120 minutes (médiane proche de 60 minutes). Chez certains hommes, un effet clinique est déjà possible dès 15 à 25 minutes. La biodisponibilité absolue moyenne est d’environ 15 %, ce qui explique en partie la sensibilité aux interactions enzymatiques.
Un repas très riche en graisses ralentit l’absorption : le Tmax s’allonge d’environ une heure et la Cmax diminue d’environ 20 %, sans modification majeure de l’exposition totale (AUC). Un repas à 30 % de lipides n’a pas d’impact notable. En pratique, le vardénafil peut être pris avec ou sans nourriture, mais un repas copieux et gras peut retarder le début d’action.
Le vardénafil est métabolisé principalement par le CYP3A4, avec une contribution du CYP3A5 et du CYP2C. Les inhibiteurs puissants de CYP3A4 (ritonavir, kétoconazole, itraconazole, clarithromycine, cobicistat) augmentent fortement les concentrations. L’élimination se fait surtout par voie fécale. La durée d’effet clinique utile est en général de 4 à 5 heures.
La forme orodispersible à 10 mg se dissout sur la langue sans eau. Les études de bioéquivalence montrent qu’elle n’est pas interchangeable avec le comprimé pelliculé 10 mg. On ne doit pas associer les deux formes, ni les considérer comme équivalentes milligramme pour milligramme.
Indications thérapeutiques
L’indication officielle est unique : traitement de la dysfonction érectile chez l’homme adulte. Le médicament n’est pas indiqué chez la femme, ni chez l’enfant ou l’adolescent de moins de 18 ans. Il n’a pas d’AMM française pour l’hypertension artérielle pulmonaire (contrairement à certaines formes de sildénafil ou de tadalafil) ni pour l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Historiquement, le Service médical rendu a été jugé important dans certaines formes sévères de dysfonction érectile (séquelles neurologiques, diabète avec neuropathie, chirurgie pelvienne, etc.). Pour les formes plus courantes, le vardénafil constitue une alternative aux autres PDE5, choisie selon le délai d’action souhaité, la tolérance visuelle et les interactions.
Posologie et mode d’administration
La dose recommandée chez l’adulte est de 10 mg, à prendre selon les besoins, environ 25 à 60 minutes avant l’activité sexuelle. Selon l’efficacité et la tolérance, la dose peut être portée à 20 mg ou réduite à 5 mg. La dose maximale est de 20 mg. La fréquence maximale est d’une prise par 24 heures.
| Situation | Dose initiale | Dose maximale | Remarques |
|---|---|---|---|
| Adulte, situation usuelle | 10 mg | 20 mg | 25–60 min avant l’activité |
| Effets indésirables à 10 mg | 5 mg | 10–20 mg selon tolérance | Réévaluation médicale |
| Patient ≥ 65 ans | souvent 5–10 mg | 20 mg avec prudence | Tolérance parfois moindre |
| Insuffisance hépatique légère à modérée | 5 mg | 10 mg en général | Child-Pugh A–B |
| Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min) | envisager 5 mg | selon avis | Orodispersible peu adapté en initiation |
| Alpha-bloquant | 5 mg | selon stabilité tensionnelle | Patient stabilisé d’abord |
| Inhibiteur modéré du CYP3A4 (érythromycine, clarithromycine) | ≤ 5 mg | 5 mg | Ne pas dépasser |
| Comprimé orodispersible | 10 mg | 10 mg/jour | Non bioéquivalent au pelliculé 10 mg |
Le comprimé pelliculé se avale avec de l’eau. L’orodispersible se place sur la langue, se dissout en quelques secondes et se avale avec la salive, sans liquide. On ne casse pas et on n’écrase pas cette forme. Une seule prise par jour, quelle que soit la formulation.
Contre-indications
Le vardénafil ne doit jamais être utilisé dans les situations suivantes :
- hypersensibilité au vardénafil ou à un excipient ;
- association avec un dérivé nitré ou un donneur de monoxyde d’azote (trinitrine, isosorbide, molsidomine, nicorandil, poppers) : risque d’hypotension grave, parfois fatale ;
- association avec un stimulateur de la guanylate cyclase soluble, notamment le riociguat (Adempas) ;
- association avec certains inhibiteurs très puissants du CYP3A4 (ritonavir, indinavir, associations contenant du cobicistat) selon le RCP ;
- perte de vision d’un œil par neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique (NOIAN), qu’un PDE5 ait déjà été en cause ou non ;
- situations où l’activité sexuelle elle-même est déconseillée : angor instable, insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, hypotension sévère, infarctus ou AVC récent (en pratique souvent moins de 3 à 6 mois selon le profil).
Le médicament n’a pas été évalué de façon suffisante en cas d’insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C), d’hypotension sévère, de dialyse ou de rétinite pigmentaire : ces situations relèvent d’une contre-indication ou d’une abstention selon le dossier clinique.
Mises en garde cardiovasculaires
L’acte sexuel augmente la demande cardiaque. Avant toute prescription, le médecin doit évaluer si le patient est capable de fournir cet effort. Une dysfonction érectile d’apparition récente peut être le premier signe d’une maladie coronaire. Chez un homme de plus de 40 ans, surtout s’il fume, s’il est diabétique ou hypertendu, le bilan ne se limite pas à « donner une pilule ».
Des événements graves (infarctus, mort subite, accident vasculaire cérébral, arythmie) ont été rapportés chez des hommes prenant un inhibiteur de PDE5. La plupart avaient des facteurs de risque cardiovasculaire. Le lien causal n’est pas toujours établi, mais la prudence s’impose. Toute douleur thoracique pendant ou après un rapport sous vardénafil impose d’arrêter l’activité et de consulter en urgence. Il faut alors informer les soignants de la prise récente du médicament : les nitrates sont contre-indiqués.
Intervalle QT : une spécificité du vardénafil
Des doses uniques de 10 mg et 80 mg ont allongé l’intervalle QTc en moyenne d’environ 8 et 10 millisecondes. L’association avec un autre médicament allongeant le QT peut avoir un effet additif. On évite donc le vardénafil chez les patients présentant un allongement congénital du QT, une hypokaliémie non corrigée, ou traités par un antiarythmique de classe IA (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) ou de classe III (amiodarone, sotalol). Cette contrainte oriente parfois le choix vers le tadalafil ou le sildénafil.
Autres précautions
Un priapisme (érection douloureuse de plus de 4 heures) est rare mais constitue une urgence urologique : le retard de prise en charge peut entraîner une lésion irréversible des corps caverneux. Les patients à risque (drépanocytose, myélome, leucémie, déformation anatomique du pénis, maladie de La Peyronie) doivent être informés.
Toute baisse brutale de la vision, surtout unilatérale, doit faire interrompre le traitement et consulter : le NOIAN, bien que rare, a été décrit avec tous les PDE5. Des acouphènes ou une baisse d’audition soudaine ont également été signalés.
Le jus de pamplemousse peut augmenter les concentrations de vardénafil via le CYP3A4 intestinal : il est préférable de l’éviter. L’alcool à dose élevée potentialise l’hypotension et diminue souvent la qualité de l’érection.
Effets indésirables
Les effets les plus fréquents sont liés à la vasodilatation. Ils sont généralement transitoires et dose-dépendants.
| Fréquence | Effets |
|---|---|
| Très fréquents (≥ 1/10) | Céphalées |
| Fréquents (≥ 1/100) | Bouffées de chaleur, congestion nasale, dyspepsie, vertiges |
| Peu fréquents | Palpitations, somnolence, troubles visuels, douleurs musculaires ou dorsales, nausées, éruption, malaise |
| Rares / graves | Priapisme, syncope, douleur thoracique, réaction allergique, NOIAN, événements cardiovasculaires |
Les patients de plus de 65 ans rapportent plus souvent des céphalées et des vertiges, surtout à 20 mg. Les troubles de la vision des couleurs existent mais sont en moyenne moins au premier plan qu’avec le sildénafil.
Interactions médicamenteuses
Les associations à risque majeur sont :
- Nitrates et poppers : contre-indication absolue.
- Riociguat : contre-indication.
- Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, itraconazole, ritonavir, cobicistat) : concentrations très augmentées ; souvent contre-indication ou dose drastiquement réduite selon le RCP et l’âge.
- Inhibiteurs modérés (érythromycine, clarithromycine) : ne pas dépasser 5 mg.
- Alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine, doxazosine) : hypotension orthostatique. Le patient doit être stabilisé sous alpha-bloquant avant d’introduire le vardénafil à faible dose, et les prises doivent être espacées.
- Autres antihypertenseurs : surveillance tensionnelle.
- Autres traitements de la dysfonction érectile : association non étudiée, à éviter.
Un questionnaire médicamenteux complet, y compris automédication et produits récréatifs, est indispensable avant toute délivrance.
Comparaison avec le sildénafil et le tadalafil
| Critère | Vardénafil (Levitra) | Sildénafil (Viagra) | Tadalafil (Cialis) |
|---|---|---|---|
| Début d’action | 25–60 min (parfois dès 15–25 min) | 30–60 min | environ 30 min |
| Durée | 4–5 heures | 4–6 heures | jusqu’à 36 heures |
| Repas gras | Retard possible | Retard net | Peu d’impact |
| Prise quotidienne | Non | Non | Oui (5 mg) |
| Indication HBP associée | Non | Non | Oui |
| Effet sur le QT | À prendre en compte | Moins concerné | Moins concerné |
| Troubles visuels | Moins fréquents qu’avec le sildénafil | Plus fréquents (teinte bleue) | Peu fréquents |
Le vardénafil convient bien à une utilisation ponctuelle, lorsque l’on cherche un délai d’action relativement court et une fenêtre de quelques heures. Le tadalafil est préférable si le patient souhaite de la spontanéité sur deux jours ou un traitement quotidien associé à des symptômes prostatiques. Le sildénafil reste le PDE5 le plus ancien et le plus documenté ; son absorption est plus sensible aux repas gras.
Populations particulières
Chez le sujet âgé, aucune réduction automatique n’est obligatoire, mais la dose de 20 mg doit être pesée : l’exposition plasmatique tend à augmenter et les vertiges sont plus fréquents. En insuffisance hépatique légère à modérée, on commence à 5 mg. En insuffisance rénale sévère, une dose initiale basse est raisonnable. Le vardénafil n’est pas un traitement de la dysfonction érectile féminine.
Le diabète, l’hypertension contrôlée et les antécédents de prostatectomie n’interdisent pas le traitement, mais le taux de réponse peut être plus faible et le bilan étiologique d’autant plus important.
Conseils pratiques au patient
Prendre le comprimé 25 à 60 minutes avant le rapport, sans dépasser une prise par jour. Éviter le repas très gras si l’on souhaite un effet rapide. Limiter l’alcool. Ne jamais combiner avec un nitrate, même « au cas où » une douleur thoracique surviendrait. Conserver le médicament à température ambiante, hors de portée des enfants. Ne pas partager son traitement : la contre-indication cardiaque d’un autre homme peut être méconnue.
Si le médicament « ne marche pas » dès la première prise, cela n’équivaut pas à un échec. L’anxiété de performance, un repas lourd, l’absence de stimulation ou une dose trop basse expliquent souvent un premier essai décevant. Après plusieurs échecs bien conduits, le médecin réévalue le diagnostic (fuite veineuse, déficit androgénique, cause psychologique) et discute d’un autre PDE5 ou d’une option non orale.
Les mesures d’hygiène de vie restent essentielles : arrêt du tabac, activité physique, contrôle du poids, du diabète et de la tension. Elles améliorent la fonction érectile et réduisent le risque cardiovasculaire que la dysfonction érectile a parfois révélé.
Délivrance et rôle de la pharmacie hospitalière
Le vardénafil est un médicament à prescription obligatoire. À l’hôpital, le pharmacien vérifie les contre-indications (nitrates, riociguat, antécédent de NOIAN), les posologies particulières (sujet âgé, insuffisance hépatique, inhibiteurs du CYP3A4) et explique le mode de prise, surtout pour la forme orodispersible. Il rappelle que l’automédication en ligne expose à des contrefaçons dont le dosage réel est imprévisible.
Conclusion
Le vardénafil (Levitra et génériques) est un inhibiteur de PDE5 efficace dans la dysfonction érectile de l’homme adulte, avec un début d’action relativement rapide et une durée de 4 à 5 heures. Son usage suppose une stimulation sexuelle, une évaluation cardiovasculaire et le respect strict des contre-indications, en particulier nitrates, riociguat et situations de QT long. Le choix entre vardénafil, sildénafil et tadalafil dépend du rythme de vie, des comorbidités et de la tolérance individuelle.
Comme tout traitement de la fonction érectile, il ne remplace ni le diagnostic de la cause, ni le suivi médical. Pour une question de posologie, d’interaction ou d’effet indésirable, l’avis du médecin et du pharmacien reste indispensable.
Cette fiche est informative. Elle ne remplace pas la notice, le RCP ni une consultation médicale.
